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D二聚体阴性这类肺栓塞极易漏诊

2020-06-01 17:32:36 腾讯健康

病理活检是金规范!

因疫情影响,由上海市医学会、上海市医学会心血管病分会主办的“第十四届东方心脏病学会议(OCC 2020)——云上东方”于5月28日在线上举行,全国各地的心血管疾病专家团聚直播间,一起讨论心血管疾病的医治新进展。

在第十四届东方心脏病学会议上,江苏省人民医院解卫平教授就“非血栓栓塞性肺动脉栓塞症”进行了病例共享。

血栓栓塞是临床上肺栓塞最为常见的一类栓塞,90%以上肺栓塞归于血栓栓塞,除此之外,肿瘤栓塞、脂肪栓塞、空气栓塞、羊水栓塞等在临床实践中也会遇到,因为其所造成的肺栓塞发病率低,临床表现杂乱且不典型,易被疏忽。

下面以1例肿瘤栓塞患者进行病例回顾总结。

D-二聚体阴性

你还会考虑肺栓塞吗?

病例归纳:

患者女人,50岁,工作农人

主诉:咳嗽2月,咳痰伴血丝1月余,当地抗感染医治作用不加,转入我院。

现病史:2月前无显着诱因下呈现咳嗽,近1月呈现咳痰,为白粘痰、伴暗红色血丝,后咳鲜红色血丝,伴活动后气喘。

体格检查:听诊左肺呼吸音清,右肺呼吸音粗,肺动脉瓣听诊区可闻及II级吹风样缩短期杂音。

查凝血5项:入院查纤维蛋白原4.17 g/L,D-二聚体0.2 mg/L;后复查纤维蛋白原 4.36 g/L,D-二聚体0.72 mg/L。

图1:增强CT和胸部CT

增强CT(2019年11月6日)右肺动脉骨干及分支充盈残缺,考虑肺动脉栓塞,右肺门旁肿大淋巴结,右肺上下叶炎症,左肺下叶少量缓慢炎症,左心房壁高密度影。

行下肢静脉超声:双侧下肢深静脉未见显着血栓构成。

二维超声心动图提示:左室舒张功用减退,射血分数:62.7%,CW估测肺动脉缩短压约29 mmHg。

Q1

考虑肺血栓栓塞?仍是考虑其他栓子堵塞肺动脉?

确诊思路:该患者D-Dimmer初查为0.2 mg/L,在正常范围内,考虑血栓引起的血栓引起的栓塞或许性不大,考虑原发肺动脉肿瘤或许性较大。

图2:2019年11月8日 PET-CT

遂于2019年11月8日行PET-CT,成果闪现:右肺动脉骨干及右上肺动脉开始段可见其内密度略低,氟代脱氧葡萄糖(FDG)代谢增高,考虑恶性病变或许,全身其他部位现在未见清晰恶性高代谢征象,考虑原发血管恶性病变,原发性肺肉瘤的或许性大

Q2

挑选介入仍是外科手术?

确诊思路:考虑栓子较大,介入不能彻底碎栓取栓。心脏大血管外科会诊后主张外科手术医治。

图3:手术切除肿块

行手术探查后,见右肺动脉骨干内占位,连续至右上肺动脉,切除肿块3*2.5*1.6 cm。

图4:病理显微镜下肿块

病理提示:肿瘤细胞Vimentin(灶+),CD31(+)。结合HE切片,本例契合肺动脉肉瘤(血管肉瘤分解)

图5:手术后10天和手术后1月增强CT比照

比照手术前后CT,手术前CT闪现右肺动脉骨干及分支充盈残缺,手术后10天充盈残缺有所缓解, 但在手术后1月,右肺主动脉充盈残缺有所闪现。

2019年12月26日,CTPA提示右侧胸腔积液较前增多,进行胸水引流,病理提示未见恶性肿瘤细胞。

因为该患者不契合化疗和免疫医治的适应症,2019年12月31日挑选口服安罗替尼,每日1片,连服2周停1周,迟早监测血压。

图6术前CT和术后半年PET-CT

手术后半年复查PET-CT(2020年5月21日)提示,右肺中叶斑片条索影及散在磨玻璃密度影,较前新呈现;右肺下叶背段少量半片条索影,FDG代谢未见增高,考虑炎性改动或许。

解卫平主任总结:

原发性肺动脉肿瘤栓塞症(肺动脉肉瘤)发生于肺循环大动脉壁的恶性间叶性肿瘤,临床稀有,发病率为0.001%-0.03%,发病年纪为13-86岁,中位年纪为52岁,女生较多见,起病藏匿,未医治者均匀生计率为1.5-3个月,手术医治生计时刻延伸至12-18个月。

原发性肺动脉肿瘤栓塞症可分为内膜肉瘤和壁间肉瘤,内膜肉瘤多起源于肺动脉内膜有多向分解前能的原始间充质细胞,常见分为2种类型:未分解型和分解型。壁见肉瘤起源于肺动脉血管壁中层,稀有,仅一种类型为平滑肌肉瘤。

在印象学上的表现为:

1、CTPA提示肺动脉骨干或一侧肺动脉,乃至右室流出道充盈残缺,外表不规则,呈分叶或分隔现象;

2、肺动脉肉瘤疾病特征性征象

图7:蚀壁征

蚀壁征:肿瘤腐蚀肺动脉一侧或两侧壁,因为肿瘤成长旺盛特性,病变近端凸向右室流出道方向或凸向血流面。

确诊方面:

1、病理活检为金规范

2、免疫组化可对其进行分型辅导医治及预后。波形蛋白可在一切血管肉瘤表达,仅波形蛋白表达则为未分解型,进一步有特异性符号则为对应分解型。

本文首发:医学界心血管频道

讲课教师:江苏省人民医院 解卫平教授

本文作者:医学界OCC报导组——酸菜

责任编辑:董小雯

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